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お休み連絡フォーム

木下新聞店のお客様専用の連絡フォームです。

1.
お休み開始日は?

朝刊お休み
夕刊お休み
2.

お休み終了日は?

朝刊お休み
夕刊お休み
3. 休み中の新聞は
どうしますか?
新聞はすべて欲しい
新聞は一部欲しい(*)
新聞は要らない
新聞は要らないが広告は欲しい
* 日付
4. お問い合わせ事項
(45字以内)
5.お客様の情報をご記入下さい。
* 氏名  
領収書の「読者NO」(5桁数字)だけでも結構です。
* 住所 吉良町 番地
* 電話番号
0563-  携帯用
どちらかにご記入下さい。
* E-Mail 【必須】
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